1988年9月26日,遼寧省某飯店停業裝修。上級決定在停業期間留守11人,其他職工放假。當時該飯店有冷庫3間,存放價值10萬元的海鮮品。飯店主管部門決定,停業期間將原來的兩名制冷工放長假,讓馬x x(該人原系操作工,但已長期沒進行操作)接替操作制冷機。1988年10月9日上午10時左右,馬x x發現雪糕機節流閥壓蓋漏氨,他戴上氧氣呼吸器向泄氨點跑去,準備搶修。因為事先沒有進行檢查,戴上的氧氣呼吸器實際上是早已失效的,所以,馬x x沒跑幾步便窒息暈倒。因為作業現場無人監視、無人搶救,最后導致了馬xx缺氧死亡。由于飯店領導和有關人員不負責任,沒有及時查找失蹤人員,直到馬xx愛人第二天早上來飯店找人時,才發現馬x x倒在機房外,已死亡20多個小時。
(二)事故原因及教訓
(1)該飯店及其主管部門的領導對馬x x的工作安排不妥,讓很長時間沒有操作制冷機的人員去操作,且沒有安排原操作工與馬x x進行工作交接,介紹設備狀況。
(2)從事特種設備的維修(屬危險作業)沒有審批與監護制度.維修制冷設備時無人監護,致使發生窒息李故時無人及時搶救。
(3)該飯店冷庫的規章制度不健全,甚至連交接班記錄都沒有。
(4)冷庫的防護器材嚴重缺乏,連馬x x使用的那個失效氧氣呼吸器都是通過私人關系從外單位借來的,借來后也沒有進行認真的檢查,結果.導致了馬x x窒息死亡。
(5)死者安全知識缺乏,安全操作技能低.沒有掌握氧氣呼吸器的正確使用方法:使用前也沒有對極氣呼吸器進行認真的檢查和消毒,戴上就跑,也是事故發生的重要原因之一。
(6)借來的氧氣呼吸器旱已失效,超過有效期40個月,且已達報廢程度。
(7)有關人員沒有及時處理好設備,使有的閥門和管路漏氨。馬x x不熟悉設備和系統的狀況,也沒有及時查找到泄漏氨的原因。
(8)飯店領異在停業裝修期間.對安全工作不重視,貴任心不強。聽到有人反映馬xx失蹤后,也沒有及時派人或親自查找。